Apesar desses números relacionando suicídio-depressão, estudos recentes indicam que o diagnóstico dos transtornos do humor ocorre em apenas um quarto dos casos de suicídio e somente uma fração destes recebem tratamento médico adequado.
O médico, psiquiatra ou não, defronta-se freqüentemente com um dilema: como dialogar com pacientes suicidas? Ao contrário do constante no senso comum, pessoas que tentam se matar comunicam esta intenção e, geralmente, fazem a um médico.
De 60% a 75% dos pacientes que cometeram suicídio procuraram um médico um a seis meses antes de se auto-aniquilarem.
A idéia de que "quem fala não faz" não é verdadeira no que diz respeito às tentativas de suicídio. Outra mitologia acerca do suicídio diz respeito a que não se deva valorizar as tentativas que pareçam ter sido feitas apenas para atrair a atenção do universo sócio-familiar; por serem potencialmente não-fatais não devem ser desprezadas e devem ser interpretadas como um pedido de ajuda que necessita de atenção e entendimento. Tantas vezes se tenta que um dia pode ser bem sucedido.
A prevenção é o melhor tratamento para o suicídio, indubitavelmente. É importante ressaltar que um substancial número de pacientes que tentaram um ato suicida procuraram um médico alguns dias antes aumentam o risco de suicídio:
• pacientes com personalidade impulsiva
• história de migração
• ausência de convicção religiosa (católicos suicidam-se menos pelo perfil punitivo da sua ideologia, bem como a crença num destino controlado por um Deus onipotente e responsável pelos sucessos e frustrações da sua vida).
• sentimento persistente de desesperança e pessimismo
• perda de status sócio-econômico: fracasso profissional ou falência financeira.
• acidentes que causem incapacidade física (p.ex paraplegia) ou impotência sexual.
• acidentes que causem desfigurações, principalmente em mulheres.
• ambivalência
• fator desencadeante/estressante persistente
• transtornos de personalidade (histriônico, borderline etc.)
• transtorno bipolar: pode-se pensar no risco aumentado apenas na fase depressiva, mas o perfil impulsivo da fase maníaca traz cuidados particulares.
• doenças do SNC como epilepsia, demência, AIDS etc.
MANEJO DO PACIENTE QUE TENTOU SUICÍDIO
A primeira parte do atendimento de um paciente que tentou suicídio deve ser centrado sobre o manejo das complicações médicas decorrentes tais como cortes, fraturas e intoxicações.
No caso de ingesta de medicamentos o nível de consciência é o primeiro aspecto a ser avaliado. A seguir devemos buscar informações acerca do tipo, quantidade, tempo decorrido e velocidade de consumo da medicação, bem como associações com outras drogas, álcool etc. Caso o paciente esteja em coma um diálogo com acompanhantes ou familiares é de fundamental importância. Recursos para diminuir a absorção devem ser tentados como indução de vômitos ou lavagem gástrica. O uso de substâncias antagonistas pode ser útil como é o caso do flumazenil nos casos de intoxicação por benzodiazepínicos
Obviamente, devem ser tomadas as medidas cirúrgicas necessárias nos casos de suicídio associado a trauma (suturas, imobilizações gessadas ou, se necessário, até cirurgia reparadora).
A segunda parte do manejo do paciente suicida é a avaliação do risco de uma nova tentativa. O médico deve levar sempre em consideração os itens discutidos acima no que se refere aos fatores de risco. Porém, muitas vezes, esta tarefa torna-se difícil por diversos fatores como:
1. a seriedade do que está em questão: a vida ou a morte do paciente.
2. porque o médico precisa definir não só um diagnóstico, mas também um prognóstico, cujas dificuldades são muito maiores.
3. o médico, geralmente, vê o paciente na emergência, não o conhece previamente e o risco de suicídio pode ser o motivo da procura do atendimento.
4. porque a decisão de internação pode significar a sobrevivência do paciente.
Essa avaliação de risco deve ser feita através de uma entrevista psiquiátrica detalhada a ser realizada logo após a equipe de emergência ter sanado as complicações médicas pós-tentativa e o paciente apresentar condições de conversar com o médico. Na entrevista o paciente deve ser questionado direta e francamente se ainda tem vontade de acabar com a própria vida, se tudo está tão ruim a ponto de acabar com tudo, se ele tem planos feitos ou se o paciente conseguiria controlar-se. Muitas vezes o desabafo do paciente é o suficiente para tirá-lo de sua situação de angústia e sofrimento pessoal.
A terceira parte, e mais delicada, é a decisão de internar o paciente ou não. A internação inadequada pode trazer apenas prejuízos para o sistema e para o paciente, do mesmo modo que a não internação pode significar uma nova tentativa. Para evitar erros o médico deve seguir rigorosamente alguns critérios:
• paciente está psicótico, com a presença de delírios, idéia de comando ou alucinações.
• quando existe algum fator que interfere com o nível de consciência, impossibilitando a avaliação na emergência (p.ex intoxicação).
• quando não existe modificação na ideação suicida, após intervenção junto ao paciente e a família.
• pouco ou nenhum suporte familiar.
• tentativas freqüentes ou em escalada.
• quando o médico ainda tiver dúvidas.
Desde que as indicações acima sejam descartadas, pode-se partir para um acordo envolvendo o médico, paciente e familiares, numa espécie de "pacto anti-suicida" , que também deve respeitar alguns princípios:
• o paciente sente que os impulsos estão sob controle.
• refere poder comunicar quando sentir uma piora do quadro de ideação suicida.
• se dispõe a realizar consultas freqüentes.
• o médico dispõe-se a atendê-lo em qualquer momento numa linha de contato direto.
• reduzir fatores estressantes ou que desencadearam a tentativa.
• garantir apoio incondicional dos familiares e amigos.
• construir um apoio realista no qual o paciente possa reconhecer um motivo legítimo para o suicídio.
• oferecer alternativas para o suicídio.
• manter o paciente sob vigia e longe de armas, medicamentos, cordas, mangueiras de chuveiro, janelas ou qualquer outro objeto que possa predispor o paciente a um novo ato.
• não deixar o paciente tomar decisões importantes. O paciente está desequilibrado e uma decisão mal tomada pode ser motivo de uma nova tentativa de suicídio.
• evitar comentários que transformem o ato em algo como "fraqueza pessoal", "covardia" e outros.
É importante ressaltar que a não internação representa um tratamento menos traumático para o paciente perante os familiares, a sociedade assim como para ele próprio, aumentando consideravelmente sua esperança em recuperar-se.
Outro aspecto de crucial valor é a recuperação do paciente após um estado de depressão. Pacientes apresentam aumento do risco de auto-aniquilação quando aparentam melhora da sua condição clínica; isto é, quando o retardo psicomotor já começou a responder ao tratamento, mas o núcleo de depressão vital (humor e pensamento) ainda domina o psiquismo do paciente. Este fato tem confundido erroneamente a observação de que anti-depressivos podem induzir ao suicídio. Portanto, o início da recuperação de um paciente depressivo que apresenta fatores de risco importantes para uma nova tentativa é um período que requer cuidados dobrados.
Fonte: Organização Mundial de Saúde
Kaplan &Sadock: Manual de Psiquiatria
Psiquiweb
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